身份证号

所在单位

何时何病

住何医院

住院医疗

总费用(元)

医保中心支付金额(元)

个人自付金额(元)

个人工资银行卡（存折）帐号：

所在单位

意  见

           签字（盖章）

                                         年   月   日

校医院

意  见

          签字（盖章）

                                          年   月   日

互助基金

补助金额(元)

          签字（盖章）

                                          年   月   日

互助基金

审查小组意见

          签字（盖章）

                                    年     月     日

互助基金

管理委员会

意见

         签字 (盖章)

                                     年     月     日